Handicapé par son assurance

Un homme a mené, en dépit d'une maladie contractée à l'âge de 17 ans, une vie normale pendant 30 ans.

Des raideurs aux bras et aux jambes ne l'empêchaient pas de subvenir seul à ses besoins et même de voyager aux quatre coins du monde.

La carte et l'accident

À l'automne 99, cet homme demande et obtient une carte de crédit Visa Desjardins.

On lui offre en prime Accirance, une assurance-accident proposée par l'Assurance vie Desjardins-Laurentienne.

On l'assure gratuitement pendant un an, sans le questionner sur son état de santé.

En décembre 99, l'homme fait une chute au Mexique. Avec pour résultat qu'il perd l'usage de ses bras et de ses jambes.

Dès lors, il a besoin d'aide pour s'habiller, se nourrir, et aussi pour ses soins d'hygiène.

Incapable de travailler, il reçoit environ 500 $ par mois de la Régie des rentes du Québec pour invalidité.

Refus d'indemnisation

Le problème vient de l'Assurance vie Desjardins-Laurentienne. La compagnie refuse de lui verser les 60 000 $ auxquels la police Accirance lui donnerait droit pour la perte de l'usage de ses membres.

Selon la compagnie, l'accident n'est pas la seule cause de la perte qu'il a subie. Sa maladie en est aussi responsable.

L'assuré fait valoir que sa maladie, avant l'accident, n'était pas évolutive, qu'une intervention chirurgicale avait stabilisé son état.

D'ailleurs, le rapport d'un médecin spécialiste affirme que la perte fonctionnelle de ses membres n'est survenue qu'après l'accident.

De son côté, la compagnie d'assurance appuie son refus sur le rapport du médecin traitant de l'assuré, pour qui l'accident ET sa maladie sont responsables de son invalidité.

Le mot litigieux

L'assuré revendique son droit à une indemnisation parce qu'il n'a vu aucune restriction dans la police, qu'il a lue, dit-il, très attentivement. Il est vrai qu'aucune des exclusions et des limitations inscrites dans la police d'Accirance ne fait référence à un handicap ou à une maladie.

La restriction vient plutôt de la définition du mot «accident».

Pour la porte-parole de l'Assurance vie Desjardins-Laurentienne, la définition est claire : la perte fonctionnelle doit être reliée uniquement à l'accident, indépendamment de toute autre cause ou maladie.

Cependant, un avocat spécialisé en assurances, Denis Borgias, y voit une contradiction : «Lorsqu'il y a une contradiction entre ce qu'on semble avoir vendu et ce qu'on prétend, après coup, avoir vendu, l'assureur ne peut pas, au détriment de l'assuré, soutenir cette contradiction et il doit l'indemniser.»

Au Bureau des services financiers du gouvernement du Québec, chargé de protéger le public notamment en matière d'assurances, Nathalie Drouin estime que la documentation d'Accirance n'est pas suffisamment claire.

Selon elle, le Bureau demanderait probablement à l'assureur de fournir des exemples de sa définition afin que le consommateur comprenne bien l'étendue et la nature de la garantie de la police assurance.

Elle ajoute que l'assuré pourrait déposer une plainte.

Le test

L'assuré aurait-il pu savoir si son handicap le privait de la couverture proposée par la police d'Accirance en appelant le service à la clientèle?

La Facture a fait le test en lui soumettant au téléphone un cas semblable à celui de l'assuré.

Le préposé à la clientèle d'Accirance répond qu'il n'y a pas de limitations liées au handicap.

De plus, il ne mentionne pas les restrictions incluses dans la définition d'«accident». Comme il ne demande pas non plus d'expliquer la nature de la maladie.

Selon Nathalie Drouin, du Bureau des services financiers, un tribunal pourrait tenir l'assureur responsable, si on prouvait qu'il n'a pas mis en place les mesures nécessaires pour s'assurer que son personnel fournit l'information exacte.

Malgré cela, l'Assurance vie Desjardins-Laurentienne maintient sa décision.

Mais elle se dite prête à discuter avec l'assuré s'il a des éléments nouveaux à lui soumettre.

Pour l'assuré, le dossier n'est pas clos. Il compte épuiser tous les recours pour obtenir l'indemnisation promise par Accirance.

Mais que ferait-il avec les 60 000 $ de la compagnie d'assurances? Il ferait construire une maison adaptée à son état, c'est-à-dire une maison en rez-de-chaussée.

Ça lui éviterait de demander une subvention gouvernementale pour installer un élévateur de fauteuil roulant qui lui faciliterait l'accès à son appartement situé à l'étage.

L'assuré porte plainte

L'assuré a porté plainte auprès de deux organismes : l'Association canadienne des compagnies d'assurances de personnes et le Bureau des services financiers du gouvernement du Québec.

L'Association a transmis le dossier de l'assuré à Desjardins-Laurentienne.

De son côté, le Bureau a fait parvenir une lettre à Desjardins-Laurentienne après avoir transmis le dossier à l'Association des compagnies d'assurances de personnes. Il y constate «qu'il subsiste… des incompréhensions qui semblent découler principalement de la définition du mot "accident" tel que libellé dans la police d'assurance du produit "Accirance"».

Le Bureau demande ensuite à la compagnie «d'assurer le suivi de cette plainte...» qui lui a été adressée.

En attendant, l'assuré n'a d'autre solution que de poursuivre Desjardins-Laurentienne.

Hyperliens pertinents Bureau des services financiers du gouvernement du Québec Association canadienne des compagnies d'assurances de personnes