Le Dr Rémi Rabasa-Lhoret, endocrinologue et directeur de l’Unité de recherche en maladies métaboliques à l’Institut de recherches cliniques de Montréal, est revenu soufflé des 83es sessions scientifiques de l’Association américaine du diabète, qui avaient lieu en juin dernier à San Diego.

Pendant trois jours, des équipes de chercheurs et de chercheuses ainsi que de grandes compagnies pharmaceutiques sont venues présenter les résultats d’études portant sur une toute nouvelle gamme de molécules visant la perte de poids.

« Ce sont des molécules extraordinairement efficaces. On a franchi une frontière spectaculaire. »

Sémaglutide sous forme orale, orforglipron, rétatrutide, tirzépatide… Si les noms de ces nouvelles molécules sont tous plus obscurs et plus imprononçables les uns que les autres, une chose est pourtant limpide : la domination de l'Ozempic tire à sa fin.

Depuis quelques mois, Ozempic est devenu ce que Kleenex représente pour les mouchoirs en papier : une marque englobant à elle seule dans l’esprit populaire toute une nouvelle classe de médicaments révolutionnaires.

Développé pour le traitement du diabète de type 2, l’Ozempic peut grandement améliorer le quotidien des personnes aux prises avec cette maladie.

C’est toutefois un autre effet qui retient l’attention du public et des pharmaceutiques. En ralentissant la vitesse à laquelle l’estomac se vidange et en agissant directement sur la sensation d’être rassasié, l’Ozempic a permis une perte de poids moyenne de 14,9 % chez des patientes et des patients en surpoids ou obèses qui ont également changé leurs habitudes de vie, selon une étude publiée en 2021 dans le New England Journal of Medicine (Nouvelle fenêtre).

L'Ozempic, de la petite bière à côté de ce qui s'en vient

Déjà, Novo Nordisk a développé un nouveau médicament à base de sémaglutide en 2020, le Wegovy, homologué par Santé Canada en 2021 pour les personnes souffrant d’obésité et d’une maladie liée à leur poids (Nouvelle fenêtre). Le Wegovy n’est pas encore disponible au Canada, la demande étant trop forte aux États-Unis.

De son côté, l’entreprise américaine Eli Lilly mise sur une autre molécule, le tirzépatide, commercialisé sous le nom de Mounjaro. Le médicament a été approuvé en 2022 par Santé Canada pour le traitement du diabète de type 2, mais n’est toujours pas arrivé sur les tablettes au pays. (Nouvelle fenêtre) Il se comporte comme le GLP-1, à l’image de l’Ozempic, mais aussi comme une autre hormone gastro-intestinale appelée GIP.

Selon un essai clinique financé par Eli Lilly, dont les résultats ont été publiés en juillet 2022 dans The New England Journal of Medicine (Nouvelle fenêtre), le médicament injectable a amené des pertes de poids allant jusqu’à 22,5 %. La compagnie tente d’ailleurs de le faire homologuer pour cet usage auprès de la FDAFDA. (Nouvelle fenêtre)

Et que dire du rétatrutide, une autre molécule développée par Eli Lilly : dans un essai clinique paru le 26 juin dans The New England Journal of Medicine (Nouvelle fenêtre), on apprend que sur les 338 personnes participantes, celles ayant reçu la plus forte dose de la molécule avaient en moyenne perdu 24,2 % de leur masse corporelle au cours des 11 mois de l’essai clinique. La perte de poids se chiffrait en moyenne à 58 livres (Nouvelle fenêtre) (environ 26 kg).

Bien que ces chiffres doivent être pris avec des pincettes, puisque la recherche dans le domaine ne fait que commencer, les conclusions ont de quoi surprendre et dépassent largement les résultats observés avec le sémaglutide.

Ce sont des résultats qui ressemblent à ceux d’une chirurgie bariatrique. [...] L’Ozempic, c’est de la petite bière à côté de ça, souligne la Dre Marie-Philippe Morin, spécialiste en médecine interne et bariatrique à l’Institut universitaire de cardiologie et de pneumologie de Québec (IUCPQ).

Les patients et patientes aux prises avec les conséquences de l’obésité pourraient donc d’ici quelques années obtenir un traitement pharmacologique plus individualisé, qui agirait sur des hormones différentes.

C’est un peu comme avec la dépression. Chaque patient ne réagira pas nécessairement bien à tous les antidépresseurs. [...] Maintenant, on peut imaginer qu’avec le temps on ait des molécules pour gérer le poids qui marchent mieux chez les gens avec le diabète, d’autres avec l’hypertension, et donc on pourra personnaliser la prise en charge, explique le Dr Rémi Rabasa-Lhoret, qui est également directeur du Conseil professionnel de Diabète Québec.

Sans parler des avenues thérapeutiques insoupçonnées. Déjà, des essais cliniques (Nouvelle fenêtre) se penchent sur l’usage du sémaglutide et de molécules similaires pour traiter la dépendance à la cigarette ou à l’alcool (Nouvelle fenêtre); des patients utilisant l’Ozempic pour gérer leur diabète ou leur poids rapportent avoir également cessé des comportements addictifs ou compulsifs, comme se ronger les ongles.

Aux États-Unis, des femmes ont témoigné (Nouvelle fenêtre) que la prise du Mounjaro les avait aidées à gérer leur syndrome des ovaires polykystiques, bien que ce soient des observations anecdotiques et qu’aucune étude ne se soit encore penchée sur le sujet.

Le sémaglutide pourrait même avoir une influence bénéfique sur le risque d’événements cardiovasculaires indésirables majeurs (MACE, en anglais). Le 8 août, Novo Nordisk a affirmé dans un communiqué que son essai clinique SELECT (Nouvelle fenêtre) avait démontré que la molécule diminuait le risque de tels incidents de 20 %. Mené pendant cinq ans, l’essai clinique a suivi 17 604 adultes âgés de plus de 45 ans aux prises avec un surpoids ou de l’obésité ainsi qu’avec une maladie cardiaque documentée, mais sans historique de diabète.

Jamais auparavant un médicament contre l’obésité n’a eu le potentiel de démontrer un tel effet protecteur contre les maladies cardiovasculaires. Ça pourrait être un game changer, affirme le Dr Rabasa-Lhoret.

Pour l’instant, on a juste un communiqué de presse. Il faut voir l’ensemble des résultats avant de juger, mais je crois qu’il faut avoir une conversation pour étendre la couverture de ces médicaments au-delà du diabète, ça, c’est sûr et certain, dit quant à lui Benoît Arsenault, professeur titulaire à la Faculté de médecine de l’Université Laval et coprésident de la Société québécoise de lipidologie, de nutrition et de métabolisme.

En agissant sur plusieurs maladies à la fois, des médicaments comme le Wegovy ou le Mounjaro pourraient potentiellement améliorer le quotidien des patients et des patientes.

Dans le futur, ces classes de médicaments pourraient nous permettre d’avoir moins de polypharmacie. En diabète, par exemple, beaucoup de patients ont besoin de deux, trois, quatre médicaments, voire plus. On peut passer de plusieurs pilules par jour à un médicament injectable une fois par semaine, explique Alexandre Chadi, pharmacien communautaire dans Parc-Extension.

L’inégalité devant l’obésité

Pourtant, plusieurs compagnies d’assurance privées ont récemment indiqué qu’elles cesseraient de rembourser les prescriptions d’Ozempic hors indication, c’est-à-dire pour la perte de poids et non pour le diabète de type 2, qui peuvent coûter entre 200 $ et 400 $ par mois selon la dose prescrite.

En général, les compagnies privées se basent sur les programmes de la Régie d’assurance médicaments du Québec, qui ne couvre aucun traitement pour la perte de poids.

La raison est simple : à ce jour, le gouvernement du Québec ne reconnaît pas l’obésité comme une maladie chronique. Bien que l’obésité soit reconnue comme une maladie chronique par certains pays et organisations, dont des associations médicales canadiennes et américaines, le MSSS ne s’est pas positionné officiellement sur cette question, a confirmé le ministère de la Santé et des Services sociaux par courriel.

Depuis 1997, les médicaments pour perdre du poids font l’objet d’une exclusion réglementaire au régime général d’assurance médicaments, qui n’offre pas d’exception même pour les patients en attente d’une greffe. Donc, si les nouvelles molécules venaient à être disponibles, elles ne seraient pas remboursées.

« Ces molécules peuvent aider certains patients, mais ils n'y auront pas accès, ou devront les payer de leur poche. C’est juste une infime proportion de gens qui aura les moyens et c’est le genre de situation qui contribue aux inégalités sociales de santé. »

La position du ministère dans ce dossier a comme effet collatéral d’empêcher l’Institut national d'excellence en santé et services sociaux (INESS) de réaliser des études indépendantes sur l’efficacité de ces nouveaux médicaments à des fins d’inscription au Régime général d’assurance médicaments et de recommander les meilleures pratiques d’utilisation.

Si l’INESS ne peut pas, pour l’instant, effectuer une évaluation complète des nouvelles molécules, l’organisme a tout de même présenté en 2022 un état des connaissances dans le traitement de l’obésité. (Nouvelle fenêtre) On y voit plusieurs situations parfois insoupçonnées où l’usage des molécules pour la perte de poids peut aider des patients et des patientes aux prises avec de graves maladies telle l’insuffisance rénale. Souvent, la prise des médicaments qui les maintiennent en vie cause d’importantes prises de poids qui les rendent non admissibles à une greffe d'organes.

Ce ne sont pas des cas rares. C'est épouvantable, ce que je vais dire, mais on est contents quand nos patients obèses sont aussi diabétiques. Ils vont être suivis par des infirmières et ils auront accès à de la médication qui permet de perdre du poids en plus de gérer leur diabète. Les personnes obèses sont mieux traitées quand elles ont le temps de développer des comorbidités. - Dre Marie-Philippe Morin

En attendant, les patients du Québec souffrant des complications de l’obésité devront en majorité continuer de se tourner vers les deux options généralement disponibles, soit un changement des habitudes de vie, ou, si ça ne suffit pas, une chirurgie bariatrique.

Actuellement, le fait de ne rien leur offrir, c’en est, de la grossophobie médicale, martèle la Dre Marie-Philippe Morin.

Un débat « à côté de la track »

Nausées, vomissements, dégoût pour la nourriture et retour de troubles alimentaires (Nouvelle fenêtre) sont autant d'effets secondaires qui ont affecté les gens qui utilisent ces traitements. Aux États-Unis, une poursuite vient même d’être déposée contre les fabricants de l’Ozempic et du Mounjaro (Nouvelle fenêtre), les accusant de ne pas avoir averti adéquatement la population des risques de problèmes d’estomac que pouvaient causer leurs médicaments.

La présidente de l’Ordre des diététistes-nutritionnistes du Québec, Joëlle Emond, note que les effets secondaires de la prise de sémaglutide sont non-négligeables et qu'il existe un risque de dénutrition. Elle est d'avis que la prescription de tels médicaments mériterait un accompagnement nutritionnel, et selon ses observations, ce n'est pas toujours prescrit par les médecins traitants. Pourtant, un suivi conjoint a le potentiel d'atténuer ces symptômes et d'améliorer la qualité de vie des personnes qui prennent ces molécules.

« Je pense que le débat sur l’Ozempic dans les médias passe un peu à côté de la « track ». On présente la situation comme le médicament versus les autres traitements, alors que dans les faits, ils devraient être utilisés ensemble. La première étape devrait être une intervention soutenue et intensive en termes d’habitudes de vie. Si ça, ça ne fonctionne pas, ça peut être l’étape numéro deux. »

Le Dr Rémi Rabasa-Lhoret est du même avis : le traitement de l’obésité devrait d’abord s’appuyer sur trois grands piliers, soit l’alimentation, l’activité physique et le soutien psychologique. Autant de domaines pour lesquels il est excessivement difficile d’obtenir du suivi dans le réseau public.

L'intervention nutritionnelle en amont a toutefois ses limites, selon la Dre Marie-Philippe Morin, qui souligne qu’une grande proportion de ses patients font des efforts surhumains pour contrôler leur poids, mangent bien et ont quand même un IMC élevé.

À l’autre bout du spectre, la chirurgie bariatrique, prise en charge par la RAMQRégie de l'assurance maladie du Québec, n’est pas une solution facile. C’est sans compter qu’il faut parfois attendre des années avant de passer sous le bistouri, une raison supplémentaire pour considérer l’emploi des médicaments, selon elle. Ce ne sont pas non plus tous les patients qui y sont admissibles, autant pour des raisons d’ordre mental que physique, ajoute la médecin.

Le mirage de la solution miracle

Maigrir. À tout prix. Au-delà des promesses thérapeutiques, c’est ce désir qui a véritablement transparu derrière l’arrivée de l’Ozempic. L’enthousiasme est tel que le Dr Rémi Rabasa-Lhoret craint le développement d’un marché noir, dont la présence est déjà documentée aux États-Unis. (Nouvelle fenêtre)

L’endocrinologue déplore qu’il soit difficile d’avoir une conversation rationnelle sur l’arrivée de ces nouvelles molécules et sur l’avenir qu’elles nous réservent. Il faut dire que le battage médiatique incessant de Novo Nordisk n’aide pas à calmer les choses, selon lui.

J’ai rencontré des représentants de la compagnie pour exprimer mon malaise. On m’a écouté poliment, mais je ne pense pas que ça va changer grand-chose, laisse-t-il tomber.

Le fait que des patients qui ne répondent pas toujours aux critères de prescription demandent explicitement d’obtenir ce médicament pour maigrir démontre qu’il reste du chemin à parcourir dans notre vision populaire entre le poids et la santé physique, selon Benoît Arsenault.

Historiquement, la croyance voulait que l’obésité repose entièrement sur les épaules des gens qui l’expérimentaient. Or, à mesure que les connaissances ont évolué, la communauté scientifique a réalisé que les facteurs expliquant la prise de poids étaient complexes et aussi variés que l’origine ethnique, le statut socioéconomique, les habitudes de vie, ou encore les protéines du cerveau.

Conséquemment, les traitements pharmaceutiques sont en train de s’affiner et de se multiplier, avec l’arrivée de plusieurs nouvelles hormones. Mais ils pourraient à nouveau faire porter toute l’attention de l'état de santé d’une personne aux chiffres sur la balance, en rendant plus facile le fait de perdre du poids.

Nos travaux montrent qu’un poids élevé n’est pas systématiquement synonyme de maladie. Il y a des gens obèses qui ne souffrent d’aucune maladie. Pourquoi donnerait-on alors un médicament à quelqu’un qui n’est pas malade?, se questionne Benoît Arsenault, qui ajoute du même souffle qu’on devrait peut-être même revoir l’IMC comme critère d’évaluation de l’obésité.

Rémi Rabasa-Lhoret craint lui aussi qu’on mette la charrue devant les bœufs. Pour lui, le danger est celui du quick fix, de la solution miracle. Ce sont plus de cinquante maladies et troubles de santé qui peuvent mener à l’obésité, dit-il, et la perte de poids n’est d'ailleurs pas toujours l’objectif clinique poursuivi. À qui devrait-on alors offrir ces médicaments, et à quel moment?

« Rendu là, on va mettre de l’Ozempic dans l’eau du robinet pour que tout le monde maigrisse et ce sera réglé. Ça serait le rêve des compagnies, d’ailleurs. »

Benoît Arsenault note quant à lui qu’il est trop tôt pour savoir où se cachent les réels bénéfices des médicaments comme le Wegovy ou le Mounjaro. À ce jour, aucune étude clinique n’indique clairement si les effets positifs sur la santé sont dus à la perte de poids, ou plutôt à l’influence de la sécrétion accrue d’insuline sur la santé du foie ou du cœur, explique-t-il.

C'est aussi une question de coût, d’autant plus que l’arrêt de la prise de ces médicaments entraîne souvent un regain du poids perdu et que les compagnies facturent des prix exorbitants, souligne le Dr Rémi Rabasa-Lhoret. Bien qu’Eli Lilly ne connaisse pas encore le prix moyen que paie réellement la patientèle pour le Mounjaro, la compagnie indique que le prix de détail mensuel est de 1023,04 $ US. (Nouvelle fenêtre)

Certains patients devraient donc théoriquement les prendre pendant des années, voire toute leur vie, comme c’est le cas pour certains médicaments pour contrôler le cholestérol ou l’hypertension, alors qu’on ne sait pas encore quels seront les effets sur 10 ou 20 ans.

C’est un jeu de balancier : oui, les médicaments permettent d’éviter des complications à long terme, mais est-ce que ça vaut toujours la peine? Qu’est-ce qu’on peut se payer comme société?, se demande le pharmacien Alexandre Chadi.

Avec l’arrivée prochaine de ces molécules, sans compter l’offre qui sera multipliée lors de l’expiration de certains brevets d’ici une quinzaine d’années, le gouvernement n’aura pas le choix de se pencher sur la question un jour, selon la Dre Marie-Philippe Morin. On ne peut pas ignorer la science.