L’enquête publique met en lumière un manque de protocole au refuge de Whitehorse
Au moins sept décès sont survenus dans les deux dernières années au refuge de Whitehorse, et quatre feront l'objet d'une enquête publique au printemps 2024.
Photo : Cheryl Kawaja/CBC
L’enquête publique sur les morts de quatre femmes autochtones survenues au refuge de Whitehorse se poursuit depuis une dizaine de jours, mais déjà, le processus a mis en lumière un manque de personnel, de formation et de protocole pour répondre aux situations d’urgence.
L’enquête avait été annoncée en octobre par la coroner en chef du Yukon, Heather Jones. Elle doit se poursuivre encore une semaine, au terme de laquelle le jury, composé de six personnes, devra délibérer et présenter ses recommandations, sans toutefois avoir à déterminer de responsabilité juridique.
Avertissement : Le témoignage qui suit peut choquer ou réveiller des traumatismes chez certains lecteurs et lectrices.
Le processus se penche sur les circonstances entourant les morts de Cassandra Warville, 35 ans, et Myranda Tizya-Charlie, 34 ans, survenues au refuge en janvier 2022, ainsi que sur les morts de Josephine Elizabeth Hager, 38 ans, et Darla Skookum, 52 ans, qui se sont produites dans les premiers mois de 2023.
Un manque de formation
Dans leur témoignage, des employés du refuge d’urgence expliquent n’avoir reçu qu’une formation de base en réanimation ainsi qu’une formation sur l’administration de la naloxone, un médicament utilisé en cas de surdose d'un opiacé, comme l'héroïne, ou d’un opioïde (le fentanyl, par exemple).
Au moment des décès, aucun protocole clair n’est mis en place pour surveiller les signes d’une surdose ou le niveau d’intoxication des clients, et aucune directive ne détermine la fréquence à laquelle les employés doivent vérifier l’état des clients.
Ces questions ont été soulevées non seulement dans le cas des décès de Cassandra Warville et Myranda Tizya-Charlie, mais également quand l’enquête s'est penchée sur la mort de Josephine Elizabeth Hager.
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Des vidéos de surveillance montrent la femme étendue au sol, immobile au milieu du corridor. Des employés comme des usagers du refuge passent près d’elle en vérifiant rapidement, puis cette dernière reste plusieurs minutes au sol avant qu’un usager ne commence à pratiquer les manœuvres de réanimation.
Les employés ont raconté qu’après le décès de Josephine Elizabeth Hager, aucun retour n’a été fait, et aucune formation additionnelle n’a été offerte. Un employé a souligné qu'il ne savait pas comment remplir un rapport d’incident, alors qu’un autre a assuré ne pas savoir quoi dire s’il devait faire un appel au 911.
Le manque de formation adéquate transparaît aussi dans les témoignages qui entourent la mort de Darla Skookum, sur laquelle l’enquête se penche actuellement. Le jour de sa mort, la femme a été couchée sur un matelas – alors qu’elle semblait inconsciente –, sur le ventre et le visage dans un oreiller, avant d’être laissée sans surveillance pendant plus de 12 heures.
Dans son témoignage, l’ambulancier, qui a constaté la mort de cette femme le lendemain matin, explique l’importance de placer une personne inconsciente dans une position latérale de sécurité afin que ses voies respiratoires ne soient pas obstruées.
La pathologiste ayant pratiqué l’autopsie a indiqué un peu plus tôt cette semaine qu’il n’y avait pas de preuve que la mort de Darla Skookum a été causée par une asphyxie. Cela pourrait cependant avoir été un facteur contribuant, a-t-elle ajouté.
Les témoignages pour éclaircir les circonstances entourant son décès se poursuivent encore pour une semaine.
Des vérifications renforcées
Si l’enquête souligne le manque de protocoles en place au refuge, certains changements ont tout de même été apportés par le gouvernement depuis les décès notamment de Cassandra Warville et Myranda Tizya-Charlie.
Dorénavant, une seule personne est permise dans les salles de douche, et son nom doit être transmis à la radio, à l’interne, afin que tous les autres employés sur place soient mis au courant.
Des vérifications doivent être effectuées toutes les 20 minutes, et des détecteurs de mouvements ont également été placés. Si aucun mouvement n’est détecté au bout de 5 minutes, une alerte est envoyée aux employés.
Le nombre d’employés a aussi augmenté durant le quart de nuit, passant de trois à quatre pour l’ensemble du refuge. Des rondes de surveillance plus fréquentes doivent aussi être effectuées dans le dortoir.
Du côté de l’équipe d’ambulanciers qui travaillent à la clinique médicale sur place, une quatrième personne est actuellement en formation, ce qui devrait permettre d’assurer une présence quasi constante.
En cas de maladie ou de vacances, il n’y a toutefois pas encore de garantie que le quart de travail sera pourvu, a souligné l’un des ambulanciers lors de son témoignage.
Ressources de soutien accessibles
Le gouvernement du Yukon offre un soutien supplémentaire durant le processus.
Pour un accès rapide à du soutien virtuel ou en personne, il faut appeler au 867 456-3838 ou au numéro sans frais 1 866 456-3838 pour obtenir un rendez-vous. Un soutien en personne sera offert à Whitehorse et à Carmacks du 17 au 19 avril et du 22 au 23 avril.
Avec des informations de Virginie Ann
