Enquête publique : qui était responsable d’agir pour prévenir la mort de Maureen Breau?
Au terme d’une première semaine d’enquête publique, la coroner Géhane Kamel a évoqué la redondance des événements qui se sont enchaînés et qui ont conduit à la mort de la sergente Maureen Breau.
Quinze témoins ont été entendus au cours des quatre premiers jours de l'enquête publique. (Photo : 28 mars 2023)
Photo : Radio-Canada / Martin Chabot
« Tout le monde a vu quelque chose, mais ce n’est la responsabilité de personne », a dit la coroner à l’éducatrice spécialisée qui a été la première au front dans le dossier d’Isaac Brouillard Lessard. « À tout moment pendant cette année-là, un élément déclencheur aurait pu faire que vous seriez Maureen… et ça, ça me dérange », a laissé tomber la coroner Géhane Kamel.
Mylène Piché était l’intervenante primaire au dossier, le point de contact sur le terrain, lors du suivi psychosocial de M. Brouillard dans le cadre du programme SIM, le suivi intensif dans le milieu. Ce type de suivi est offert aux adultes qui présentent des troubles mentaux graves et dont la condition est instable.
Lorsque la demande de service a atterri sur le bureau du SIM au tournant du Nouvel An 2022, je me suis proposée
, relate l’éducatrice spécialisée qui décrit avoir compris, dès la première rencontre avec son nouvel usager, qu’elle avait affaire à un individu très réactif
qui voulait qu’on lui obéisse au doigt et à l’œil. Trouvez-moi un logement. [...] C’est votre job
, a ordonné Isaac Brouillard Lessard qui voulait tout contrôler. Et rien n’allait assez vite. Mylène Piché redoublait d’efforts pour établir une alliance thérapeutique, mais on marchait sur des œufs
, explique-t-elle. Les déboires qu’il vivait, c’était la faute de tout le monde
, soupire Mylène Piché, qui travaille pour le Centre intégré universitaire de santé et de services sociaux de la Mauricie-et-du-Centre-du-Québec (CIUSSS MCQ).
L'intervenante a témoigné jeudi avant-midi, au quatrième jour de l'enquête publique du coroner sur la mort de Maureen Breau.
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Des signes de décompensation palpables
Fin janvier 2022. Isaac Brouillard Lessard est fortement agité lors d’un appel téléphonique avec son psychiatre de l'époque, le Dr Marc Tannous, qui l’informe alors de ce qu’il compte recommander au Tribunal administratif du Québec (TAQ), l’instance chargée d’évaluer ses conditions de maintien dans la société.
L’éducatrice spécialisée est aux côtés de l’individu en colère. L’appel fait en mode mains libres se déroule mal. Mylène Piché note alors des signes clairs de décompensation.
Isaac Brouillard Lessard se désorganise. Son psychiatre est lui aussi préoccupé, au point de demander aux policiers d’intervenir, dans le but de faire une demande de garde provisoire. Une fois sur place, les policiers considèrent qu’il n’est pas dangereux et quittent les lieux.
Février 2022. Isaac Brouillard Lessard est convoqué en audience devant le TAQ.
Considérant le caractère imprévisible
de l’individu, il a été convenu de faire la rencontre en visioconférence à partir du Centre multiservices de santé et de services sociaux Saint-Joseph à Trois-Rivières, relate Mylène Piché.
Le Dr Tannous refuse qu’il se déplace à Saint-Jérôme pour l’audience parce qu’il est inquiet pour la sécurité du chauffeur de taxi qui l’y aurait conduit. Isaac Brouillard Lessard sait que les nouvelles ne seront pas en sa faveur et son médecin traitant craint qu’il explose.
Le coroner s’étonne et demande : S’il est imprévisible pour le chauffeur de taxi, il ne l’est pas pour vous?
Mylène Piché répond qu’un gardien de sécurité se trouvait à l’extérieur de la salle. Des fois, aviez-vous le sentiment que ça pouvait péter?
, insiste Géhane Kamel. Oui
, acquiesce l’éducatrice.
Tel qu’anticipé, Isaac Brouillard Lessard crie et s’insurge. Il est enragé noir
. Le niveau de crise est si extrême que le TAQ avait menacé de mettre fin à l’audience
, se souvient Mylène Piché.
Des comportements répétés
La coroner note que les événements qui se sont déroulés cette année-là sont la construction
d’un drame. Le même schéma se répète, constamment.
À de multiples reprises, les intervenants qui ont témoigné devant la coroner au cours de la semaine ont relaté des comportements explosifs, hautement imprévisibles. Après quoi, Isaac Brouillard Lessard retrouvait son calme. La psychiatre Marie-Frédérique Allard, qui en a vu d’autres, a indiqué plus tôt cette semaine que c’était frappant
chez ce patient.
Le dossier d’Isaac Brouillard Lessard au SIM a été fermé en décembre 2022, ce qui coïncide avec un nouvel appel à l’aide du père, trois mois avant la tragédie. Cette situation chicote la coroner. À plusieurs reprises au cours de la semaine, elle soulève la place laissée à la voix des parents dans la prise de décisions cliniques.
La psychiatre traitante d’Isaac Brouillard Lessard, la Dre Poirier, avait donné son sceau d’approbation pour que le dossier psychosocial soit clos. Il ne voulait rien savoir de nous autres, explique Mylène Piché. On est habitués avec des usagers réfractaires, mais ça a quand même ses limites.
Tous ces témoignages alimentent la réflexion de la coroner, qui sera chargée de livrer des recommandations.
Il y a quelque chose autour du terme "dangerosité" qu’il va falloir moduler
, pense tout haut Géhane Kamel. On verra ça au mois de mars
. Des experts seront alors appelés à témoigner.
Quinze témoins ont été entendus au cours de ces quatre premiers jours d'enquête publique. En tout, ils seront une soixantaine à s’être prêtés à l’exercice au terme des audiences qui doivent prendre fin le 21 mars prochain, à l’aube du tragique premier anniversaire.
Maureen Breau a perdu la vie le 27 mars 2023. Ses parents, qui sont apparus dignes et unis, n’ont rien manqué des audiences à ce jour.
